La gravidanza rappresenta il maggior fattore di rischio per l’integrità del pavimento pelvico, per le modificazioni fisiologiche a cui il corpo della donna è soggetto.
In particolare, relaxina e relastasi aumentano la flessibilità del connettivo, così le articolazioni si ammorbidiscono. Anche i genitali si modificano: i tessuti, maggiormente imbibiti, si presentano più morbidi e rilassati. A livello posturale si assiste a un completo cambiamento del baricentro corporeo, determinando così l’accentuarsi della lordosi lombare e della cifosi dorsale, conseguenza e aggravante dell’incremento ponderale. Si comprende, dunque, come indipendentemente dalla modalità di espletamento del parto – che sia per via vaginale o attraverso un cesareo – il pavimento pelvico risenta energicamente delle trasformazioni preparatorie dei 9 mesi di gestazione.
Il campanello di allarme più importante è rappresentato dalle perdite urinarie nei primi 6 mesi di gravidanza. A differenza di quanto si pensi non sono da considerarsi fisiologiche, differentemente dalle modificazioni anatomiche e ormonali che rendono, nel 3° trimestre, questo fenomeno più accettabile.
Durante il parto per via vaginale i fattori di rischio collegati a patologie pelviche possono essere associate e numerose procedure e manovre che tendono a aumentare l’entità del danno perineale, già soggetto alle traumatiche modificazioni che i movimenti muscolari, ossei e del bambino comportano. Allo scopo di ridurne il numero e la gravità è fondamentale lavorare sulla preparazione fisica al parto già in gravidanza, tenere sotto controllo l’aumento ponderale e frequentare un corso di accompagnamento alla nascita per poter scegliere una politica di assistenza 'amica del perineo'.
I fattori di rischio correlati al parto sono lacerazioni ed episiotomia, presentazioni anomale del feto, distocie, spinte intempestive e prolungamento della fase espulsiva oltre i 60 minuti ( a questo scopo si annovera anche la spinta guidata che, a differenza della spinta spontanea, si rivela più breve ma estremamente più traumatica, e associata a incontinenza urinaria ed episiotomia), manovra di Kristeller (illegale da circa 30 anni, ma ancora praticata in alcuni punti nascita), uso di Forcipe o ventosa, partoanalgesia. Incrementa il rischio di parto operativo e esiti negativi anche la posizione adottata durante l’uscita del bimbo: quella supina si ritiene sconsigliabile per numerosi motivi, tra cui la riduzione degli spazi del bacino, l’impossibilità di avvalersi della fisiologica retropulsione del coccige per aumentare lo spazio del canale del parto, la minor sensazione di spinta, la scomparsa o riduzione delle contrazioni, la minor ossigenazione fetale, la contrattura pelvica, l’assenza di forza di gravità. Poiché i muscoli non possono trasformarsi completamente, le ricerche concludono anche un aumento di incidenza di prolasso vescicale e incontinenza per le donne che partoriscono sdraiate. Anche il parto espletato tramite cesareo comporta fattori di rischio: se da una parte gli effetti della gravidanza sono identici a quanto descritto in precedenza, l’incisione addominale e relativa cicatrice possono creare delle aderenze con i muscoli sottostanti, riducendone la sensibilità e il reclutamento, necessario per il corretto pattern respiratorio e perineale.
Subito dopo il parto sarebbe opinabile iniziare dei piccolissimi esercizi di presa di coscienza del piano perineale, e contestualmente a ciò l’utilizzo di integrazioni – quando necessario – per migliorare gli esiti cicatriziali (ad esempio l’arnica, la vitamina C…). Molti rimedi possono essere adottati anche per la cura della cicatrice episiotomica, conseguente una lacerazione spontanea o un cesareo: il massaggio, specifici cerotti o gel, impacchi d’argilla, oli essenziali, vapori vaginali. Prendersi cura dei tessuti significa lavorare sulla vascolarizzazione, sulla sensibilità, sulla ripresa muscolare, sulla prevenzione a lungo termine in caso di un parto successivo e sulla protezione dalla dolorabilità spesso associata alle cicatrici.
A 40 giorni dal parto circa, invece, sarebbe bene iniziare a lavorare sul recupero del tono muscolare e sul suo equilibrio, attraverso esercizi mirati che possono prevenire le disfunzioni pelviche (incontinenza, prolasso, stitichezza, dolore pelvico), o curare quelle già presenti sin dalle prime avvisaglie. Questo tipo di lavoro è da farsi anche per rimediare a dolori ossei, lombalgie o sciatalgie conseguenti la nascita. Il lavoro può comporsi di sedute individuali o di gruppo, a seconda dello scopo, e avvalersi di tecniche diverse in relazione alla condizione individuale della donna.
E’ molto importante eseguire un percorso di questo genere prima di riprendere l’attività fisica, e è fondamentale farlo nella prospettiva di dover gestire un bambino piccolo che ha bisogno di essere sostenuto in braccio anche per lunghi periodi. Durante le sedute ci si avvale anche di accorgimenti posturali per migliorare la protezione pelvica e tecniche respiratorie che favoriscono e coadiuvano il contenimento addominale, al fine di risollevare il piano perineale, correggere le diastasi addominali, migliorare il tono del pavimento pelvico e quello della muscolatura addominale. Tornare in forma attraverso la salute è uno dei più grandi benefici di questo protocollo, ed ogni donna dovrebbe prendere in seria considerazione un discorso preventivo anziché attendere che siano i sintomi a spingerla verso un percorso di guarigione più lungo e impegnativo.
Dott.ssa Jessica Li Gobbi Ostetrica Specialista in Riabilitazione del Pavimento Pelvico Terni - Rieti - Spoleto